Faktum granskar Laro: Del 1 Vård utan slut. Har behandling av missbrukare blivit business?

Läkemedel som metadon och subutex mot heroinmissbruk räddar liv. Det är det ingen tvekan om. Men vad händer när privata kliniker som erbjuder behandling börjar konkurrera? Kritiker menar att patienter skrivs in för lättvindigt och hålls kvar i onödan.

Det står två män utanför ingången till Hemlösas Hus i Helsingborg. Smockan hänger löst. Den ena mannen lutar sig fram mot den andre, sätter pekfingret i hans bröst och skriker ”Du är en idiot!”. Han är så nära att kepsens skärm stöter emot den andre mannens panna. Den andre mannen stirrar honom rätt in i ögonen och skriker tillbaka ”Nej, det är du som är en idiot!”. Jag smyger försiktigt förbi, uppför trappan och passerar en kö med ett tiotal personer som lugnt väntar på att bli serverade lunch. Här är stämningen betydligt bättre. Det bjuds på extra fin mat i dag som en konferensanläggning fått över. Dignande fat med rostbiff och skinka ligger vackert upplagda mellan ananas, melon, passionsfrukt och jordgubbar. I köket bakom disken (där maten serveras) sitter föreståndaren Carina Tegnér och häller upp godis i påsar med hjälp av två unga killar med namnbrickor som skvallrar om att de kommer från någon av stadens kyrkliga församlingar. När jag sätter mig vid bordet får jag genast ett tungt varmt huvud i knät. Det är Bosse, en Grand Danois, som tillsammans med den mindre ganska knubbiga hunden Maja, av okänd ras, är husets kelgrisar.
– De är inte mina, men de är under mitt beskydd, säger Carina, och berättar att Bosses ägare är på avgiftning och att Majas ägare inte är i skick att ta hand om henne just nu. 

Hemlösas hus i Helsingborg startades för 20 år sedan av Föreningen Frihamnen. Carina Tegnér har, i stort sett, varit föreståndare under hela denna tid. I dag kommer ungefär 80 gäster per dag för att umgås, fika, äta lunch, byta kläder och duscha. En del av dem reser in från andra kommuner och är bara i Helsingborg över dagen. Deras ärende i Helsingborg: Laro. En behandling mot opioidmissbruk vars syfte är att häva drogsuget med hjälp av narkotiska läkemedel som är snällare mot kroppen än till exempel heroin. Veckan innan besöket ringde jag upp Carina. Faktum hade fått ett tips, som snarare var ett antal frågor: Håller vi på att förlora greppet om Laro i Helsingborg? Har det fria vårdvalet gjort att vi fått för många kliniker? Konkurrerar de på ett sätt som gör det farligt för patienterna?

Carina visade sig dock inte höra till de skeptiska.
– Den här målgruppen har också rätt till valfrihet, varför ska de fråntas sina rättigheter att välja klinik? Det kan handla om personkemi, att någon annan passar bättre som kontaktperson till exempel.

Fördelarna med den goda tillgången till behandlingsmetoden i Helsingborg  har hon bokstavligen mitt framför ögonen.
– Vi slipper ha överdoser i vår källare, vilket hände var och varannan vecka förut när väntetiderna var så långa. Nu händer det högst ett par, tre gånger om året.

Genom Laro och sprutbyten får missbrukare även tillgång till Naloxon, en nässpray som kan häva överdoser. Carina Tegnér upplever också att kriminaliteten minskat.
– De slipper stjäla för att få sitt fix, det blir lugnare och det uppstår färre konflikter. Det var mycket, mycket värre när de fick vänta årsvis på att få hjälp. Laro lugnar ner dem, känslorna blir mer avtrubbade, de blir fräschare och många lyckas börja umgås med sin familj igen.

Den enda nackdel hon hör att det pratas om är att en del unga får börja trots att de bara använt opioider under en kort tid. De riskerar därmed att dras in i ett långvarigt missbruk av en laglig drog, när de kanske hade kunnat bli drogfria med andra behandlingsmetoder.
– Jag vet inte om det stämmer eftersom vi har få ungdomar här. Jag vet däremot att det är svårt att få annan hjälp med missbruk och med psykiska problem. Jag har sett personer som har börjat med heroin för att få någon form av hjälp. När de kommer till Laro blir de sedda.

Att detta sker tycker hon ändå är ett försumbart problem jämfört med nyttan.

Laro som behandlingsmetod har funnits i Sverige sedan 1960-talet. Men det var först tjugo år senare som Socialstyrelsen klassade Laro som en etablerad vårdform och det dröjde till 2000-talet, då buprenorfin (Subutex) lanserades, innan metoden blev mer lättillgänglig. När Region Skåne 2014 införde det fria vårdvalet ökade antalet patienter kraftigt, från 950 till 1 400 tre år senare. Om täckningsgraden hade varit densamma i hela landet skulle antalet patienter i Sverige ha uppgått till 14 000. Den verkliga siffran var 5 000–6 000 personer.
Helsingborg hade vid den här tiden fem kliniker, varav fyra privata. Sommaren 2017 gick representanter från såväl polisen som kommunen ut och kritiserade Laro-mottagningarna för att substanser läckte ut på den svarta marknaden och för en alltför hög tolerans mot att patienterna fortsatte använda andra droger vid sidan om. Från politiskt håll kom krav på att ackrediteringen för de privata mottagningarna skulle ses över. Region Skåne genomförde också en medicinsk revision av en av klinikerna som fick hård kritik, bland annat för att skriva ut livsfarligt höga doser av bensodiazepiner, lugnande läkemedel som helst inte ska användas alls i kombination med Laro. Kliniken kritiserades även för att inte följa nationella riktlinjer.

Två år senare kom ny kritik när Socialdemokraterna i Helsingborg krävde ökad kontroll av Laro-mottagningarna. I en motion till fullmäktige ville de att kommunen skulle verka för att behandlingen inte längre skulle omfattas av det fria hälsovalet. Resultatet blev att kommunfullmäktige beslutade att regionen skulle uppmärksammas på att det ”behövs bättre kontroll över Laro-mottagningarnas verksamhet och utbredning.”
Trots kritiken och den höga täckningsgraden har antalet privata Laro-mottagningar i Helsingborg och Skåne fortsatt att öka. Flera av de företag som har varit med längst har mångdubblat sina vinster de senaste åren.

Enligt socialstyrelsens riktlinjer ska patienten följas dagligen under de första tre månaderna av Laro och intaget av medicinen ska ske övervakat. Men en del fortsätter att ha tät kontakt med sina kliniker, trots att de varit inskrivna år efter år. En av dem är Johanna som är 32. Hon kommer inrullande i köket på Hemlösas Hus när jag suttit och småpratat med Carina en stund. Berättar att hennes mamma var volontär här tills hon dog för två år sedan. Johanna säger att hon gillar att komma hit, hon tycker det är mysigt. Efter en stund dyker även hennes pojkvän upp, Jonathan som är 27 och som även han får Laro. Jonathan fixar mat åt dem båda, bär ut maten och hennes rullstol till gården, medan Johanna hasar sig ner för trappan på rumpan.
Det är två år sedan hon fick amputera benet. Ett lårbensbrott som inte följdes upp av vården blev till en blodpropp. På frågan om det varit tungt att lära sig leva med ett ben svarar hon med en axelryckning ”Jag vill ju leva och jag kommer få en protes. Det är som det är”.
Vi sätter oss med ansiktena vända mot den milda septembersolen medan Jonathan hämtar ett bord. Johanna berättar att hon drogat sedan hon var 16 år. När hon var 21 försökte hon få Laro, men då var reglerna mycket strängare än i dag. Man skulle ha sju till åtta års dokumenterat missbruk av opioider för att få behandling. Ett år senare hade hon uppfyllt kraven. Nu har hon gått på metadon i snart tio år.
– Jag blir helt frisk av det. Innan behövde jag dra in 500–600 per dygn. Jag orkade inte knarka mer, det var en tristess varje dag att skaffa fram de där pengarna. Jag gjorde aldrig något mot någon annan och jag sålde aldrig sex, men jag gick in i butiker, stal kläder, telefoner och annan elektronik som jag sålde vidare.

Johanna och Jonathan besöker sin klinik varje dag, eftersom Johanna sitter i rullstol kommer de till Helsingborg från Bjuv med taxi som betalas av sjukvården. Johanna tycker att det finns lite för många kliniker i stan. En del går inte runt, menar hon, det finns för få patienter.
– Vi är många missbrukare här, men inte så att vi behöver sju mottagningar. De tar dessutom in för många unga patienter som bara är 18–19. Jag var 22 när jag började, men det var också för ungt, säger Johanna.

Även Jonathan började på Laro som 22-åring, det var Johanna som hjälpte honom att få en plats, men då hade han redan provat fyra, fem olika behandlingsmetoder och varit iväg några vändor på behandlingshem.
– Unga behöver inte Laro, säger Jonathan, de är inga fullbordade heroinister. En del har bara gått på Subutex ett par månader, de har inte ens försökt sluta knarka. De blir ”hooked” när de kommer in, beroendet blir starkare.
– Man måste pröva andra behandlingar innan, annars blir det tio gånger värre, säger Johanna. Metadon och Subutex är också ett rävgift, det går ju att ”överdosa” Subutex om man tar extra under behandlingen. Och de som är unga kan knappt ens hjärt- och lungräddning. Vissa tar heroin för att testa positivt, så får de gratis knark via Laro. ”Vad fan gör du här, säger jag då?”, det finns andra som behöver det bättre.

Johanna tycker det borde vara en provperiod på ett år med en tydlig nedtrappningsplan.
Om det stämmer att många unga får Laro i Helsingborg är dock svårt att reda ut. Region Skåne samlar inte in den typen av statistik och de kliniker vi frågat vill inte lämna ut patienternas åldersfördelning på grund av sekretess. Klart är att Laro inte ska ges till personer under 20 år om det inte finns särskilda skäl, enligt Socialstyrelsen. Behandlingsformen är främst till för dem som har ett mångårigt allvarligt missbruk av opioider bakom sig och som har prövat andra metoder innan. För patienterna handlar det om en mycket långvarig behandling, i många fall livslång. När en ny patient kommer till en klinik ska därför en noggrann utredning göras kring hur länge personen i fråga missbrukat opioider, om klienten använder andra droger som kan utgöra en risk i kombination med läkemedlen, samt vilka behandlingsmetoder som redan prövats. Ju yngre patient desto mer noggrann utredning krävs.

Under arbetet med det här reportaget har vi kommit i kontakt med människor som dagligen jobbar med missbrukare och som har lång erfarenhet av svensk missbrukarvård. De vittnar om stora brister och menar att det inte finns så mycket annat än Laro att erbjuda i dag. En av dem, som vi kan kalla Katrin, menar att missbrukarvården inte får kosta något. Det finns inte längre möjlighet till långa vistelser på behandlingshem.
– Socialtjänsten betalar för högst tre månader i stöten och det är svårt att lyckas vända sitt liv på bara tre månader.

Problemet är också, menar hon, att behandlingshem inte tar emot patienter som går på Laro. När det bästa kanske vore en låg dos metadon eller subutex i kombination med behandlingshem för att hantera suget tills det klingar av. Istället skrivs höga doser ut som helt tar bort drogsuget, men skapar ett nytt beroende som är svårt att ta sig ur. Hon är även skeptisk till hur lättvindigt en del Laro-kliniker i Helsingborg skriver in nya patienter, utan att ha en ordentlig kontroll av deras sidomissbruk.
– Men vi ser i och för sig dem som är i sämst skick, som har ett kraftigt sidomissbruk. De skulle kanske ligga på en offentlig toalett och skjuta heroin om de inte hade Laro. Vi ser däremot inte dem som har jobb och familj och som bara går regelbundet till sin klinik för att hämta sina mediciner. Det är dubbelt. 

Katrin menar att missbrukare är en tacksam kategori patienter för vinstdrivande kliniker eftersom många inte orkar kämpa och inte har samma förutsättningar att säga ifrån. Det riskerar att leda till att de blir kvarhållna och till att vården inte blir lika patientsäker.
Här jobbar det nuvarande ersättningssystemet i viss mån mot dem som lägger mycket tid på att slussa ut sina patienter. Det menar i alla fall Mia Domefalk som är områdeschef för substitutionsbehandlingar inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne.
– Det kan finnas ekonomiska incitament att hålla kvar patienter. Det vi önskar av ersättningssystemet är att det premierar rehabilitering. Som det ser ut nu genererar mängden och typen av besök budgeten. Vi vill inte att de ska komma hit i onödan. Vi vill att vår behandling ska leda till stabila, självständiga patienter som har en grundtrygghet hos oss.

På regionens klinik i Helsingborg läggs mycket resurser på rehabilitering och på att få ut patienterna i arbetslivet. 60 procent har i dag ett arbete och hälften hämtar ut sin medicin på apoteket. De lever självständiga liv med bara enstaka kontroller om året.
– Det handlar om relationer vi byggt upp under lång tid, medan de privata klinikerna har fler nya patienter, säger Mia Domefalk. 

Sedan det fria vårdvalet infördes har de gått från 180 patienter till 120. Varför en del klienter valt privata kliniker istället vet hon inte, men hon tror att det kan bero på olika syn på läkemedel ihop med Laro. På regionens klinik är man väldigt restriktiv med bensodiazepiner till exempel. Synen på sidomissbruk varierar också menar Mia Domefalk. Hon säger att de var betydligt mer styrda av socialstyrelsens riktlinjer tidigare. 
– När är det för riskfyllt att fortsätta och när är det till gagn för patienten att behandlingen fortsätter? Olika läkare bedömer risk på olika sätt. Det behövs en genomlysning av detta för att fånga upp de rykten som florerar nu. 

De rykten som Mia Domefalk refererar till säger att vissa kliniker lättare än andra ger patienten vad den vill ha. Att de prioriterar att tjäna pengar framför att rehabilitera människor. Något Faktum kommer att granska vidare i nästa nummer, där även de privata klinikerna får ge sin syn på saken.
Regionen håller just nu på och ser över ersättningssystemet. Anna-Karin Ekman, som är ansvarig för Laro inom Region Skåne, berättar att man med nuvarande system får ersättning för varje gång man delar ut medicin, vilket kan påverka klinikerna att hålla kvar patienter.
– Vi tittar just nu på om man kan ersätta på annat sätt. Vi försöker hitta en modell som inte utesluter dem som har stora behov, men som samtidigt inte leder till att patienter överbehandlas.   

Hon menar att fördelen med nuvarande system är att människor med stora behov har fått sina behov synliggjorda, men att man samtidigt också ska kunna gå vidare och rehabiliteras. 

Medan vi fortsätter prata på gården utanför Hemlösas Hus, springer Jonathan mellan samtalet, maten och rabatterna intill där han fyller på jord i krukorna. Han berättar att han har en trädgårdsutbildning och brukar greja med växterna här. ”De här har jag planterat”, säger han stolt och pekar på några blommor i rabatten och visar sedan upp en kruka med kärleksört planterad för dem två, Jonathan och Johanna. När han sätter sig ner igen för att äta pekar jag på den halva passionsfrukten på hans tallrik och berättar att man kan så fröna och få en fin klätterväxt. Jonathan springer in och hämtar en liten papperspåse som han skopar ner den geleartade geggan från passionsfrukten i. ”Det måste jag testa!”
– Jag är en adhd-unge och på den första kliniken jag gick på så drog läkaren in min adhd-medicin från en dag till en annan. Det kan vara livsfarligt! Jag och flera andra klagade och vi bytte klinik. Då öppnade samma läkare en annan klinik, säger Jonathan medan han snabbt äter upp innandömet av fyra skivade vita bröd. Kanterna är för hårda för hans dåliga tänder. Nu går han på en klinik som han är väldigt nöjd med. En lite mindre klinik mitt i stan med 25–30 patienter, samma som Johanna. Eftersom de är sambor blir det enklare.

På kliniken kan de även få hjälp att träffa psykolog, kurator eller traumaterapeut. Johanna tycker att hon har fått mycket stöd, bland annat med att hantera situationen efter amputationen av sitt ben. Jonathan har mest varit där för själva medicineringen.
– Jag gillar inte att prata om känslor. Mitt privatliv är mitt och det ska inte myndigheterna lägga sig i. Så resonerar jag.

Han trivs däremot med att ha rutiner och tycker om att besöka kliniken varje dag. De ser mellan fingrarna på på att han fortfarande använder cannabis. En drog han började med redan som 13-åring, när hans mamma, som även hon var missbrukare, dog. Att röka cannabis dämpade sorgen. Som 16-åring gick han vidare till tjack och kokain. De tyngre drogerna behövde finansieras och det gjorde han genom att stjäla. I tjugoårsåldern började han röka en extremt dyr typ av morfin. Nu behövde han få in mellan 2 000 och 5 000 kronor varje dag.
– Jag driftade på mitt eget sätt, men jag har åkt fast och fått stå till svars. Jag har tagit mitt straff utan att böla, säger Jonathan.

Lunchen börjar närma sig sitt slut och Jonathan sitter i telefonkö för att beställa en sjukresa hem till Bjuv. ”Hör du hur trevlig och normal jag kan låta?”, säger han när resan är beställd och han har lagt på. Medan vi väntar på taxin frågar jag om framtiden. Räknar de med att ta metadon resten av livet?
De svarar att ingen av dem har några planer på att försöka sluta. Jonathan säger att han fortsätter tills han känner sig nöjd. Johanna vill inte ha någon press.
– Ni behöver inte tjata, säger jag till dem på kliniken.
– Jag talar om när jag är redo.

Olika behandling i regionerna

Medan Skåne har privatiserat är Laro-mottagningarna i Västra Götaland ägda av regionen. Frågan är vilken modell som ger mest valfrihet för patienterna.

Långa köer. Patienter som inte får vård. Kritiken mot Laro-behandlingen i Göteborg har i stort sett likadan ut i drygt tio år. Att vårdformen fick en trög start berodde till stor del på ett ideologiskt motstånd. Frida Petersson, docent i socialt arbete vid Göteborgs universitet, forskar om missbruksbehandling. När Laro startade i Göteborg runt 2003 arbetade hon inom socialtjänsten.
– I Göteborg var motståndet stort mot all form av substitutionsbehandling, både hos socialtjänsten och de som arbetade med behandlingen. Det betraktades som att hälla bensin på branden. Motståndet fanns både på politikernivå och i förvaltningen.

Frida Petersson beskriver en då underdimensionerad vårdform där ett par hundra personer stod i kö för att få behandling. Det ideologiska motståndet är i dag i stort sett borta. Men kritiken mot långa köer kvarstår. I slutet av 2021 införde Sahlgrenska universitetssjukhuset ett intagningsstopp för nya patienter. Då hade antalet patienter fördubblats sedan 2017.

Karina Stein är sedan i våras chef över verksamhetsområde beroende i Göteborg. Då hade hon i flera år varit områdeschef för beroendecentrum i Malmö. Innan dess arbetade hon med samma frågor i Göteborg och Skåne och hade varit med om att starta Laro i båda regionerna.
I dag är intagningsstoppet i Göteborg borta.
– Det har skett en stor politisk satsning på depåinjektioner, ett relativt nytt sätt att behandla dessa patienter. Vi har fått en stor ökning av vår läkemedelsbudget och har ett nytt sätt att ta emot patienter med drop-in för nybesök, säger Karina Stein.

Depåinjektioner innebär att patienten får en spruta med medicin som täcker behovet under en längre tid. De slipper därmed komma på besök lika ofta.
– Det bidrar till någon form av normalisering, istället för drogkontroll kan man ha mer fokus på övrig behandling, säger Karina Stein.

I och med den nya satsningen, som ska fortsätta nästa år, menar Karina Stein att Göteborg närmar sig Skåne vad gäller tillgänglighet. Det som skiljer de två regionerna åt är det vårdval som finns i Skåne och som har öppnat för många privata Laro-mottagningar.
– Det som är bra är att det har ökat tillgängligheten. Det som är dåligt är att man får betalt för att göra en speciell insats vilket gör att mottagningarna liknar varandra väldigt mycket. Det tycker jag att vi är duktiga på i Göteborg, att ha olika mottagningar efter olika behov, säger Karina Stein.

I Göteborg finns fyra mottagningar samt en regional mottagning för patienter som är bosatta utanför Göteborg men inom regionen. I juni beslutade Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd att förlänga pilotprojektet för depåbehandling inom Laro med en finansiering upp till 11 miljoner kronor.