FAKTUM | 2010/09/07 Reportage

Illustration: Semiotext

Debatten om medicinering av ADHD med amfetaminliknande preparat rasade som värst för några år sedan. Då gällde det barn. Nu handlar det om vuxna och frågan är: Går det att bota kriminalitet, missbruk, hemlöshet och andra sociala problem med ett piller?

 

De senaste tre åren har 140 aktiva missbrukare i Göteborg behandlats med de narkotikaklassade läkemedlen Concerta och Ritalin. Kritiker menar att man har genomfört ett avancerat experiment på en utsatt grupp människor. Det finns ingen forskning som visar att medicinerna fungerar på aktiva missbrukare med ADHD. En av få genomförda studier visar att medicinerna till och med kan öka risken för återfall i missbruk. Socialstyrelsens bedömning är dessutom att medicinering av ADHD är helt otänkbar i en situation av okontrollerat missbruk.

Mannen bakom de kontroversiella behandlingarna av missbrukare med ADHD heter Bo Söderpalm. Han är överläkare vid beroendekliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och arbetar fyra timmar i veckan på vårdcentralen Hemlösa.
Bo Söderpalm är medveten om att hans metoder är kontroversiella. Han har inga problem att förstå att man kan tycka att det är ett experiment han håller på med: »Många av mina patienter har redan gett upp och då prövar vi detta för att se om det kan hjälpa.«
En del av kritiken mot Bo Söderpalms metoder kommer från Järntorgsmottagningen som är en öppenvårdsmottagning för missbrukare. Enligt Irene Böhm, som är sektionsledare på mottagningen, handlar motståndet om att man försöker medicinera bort ett problem som inte enbart är medicinskt.
»Det hjälper inte bara med Concerta och Ritalin. Många har genomgående stora funktionsnedsättningar och behöver annan hjälp, till exempel boendestöd. Det krävs mycket för att få till en fungerande tillvaro. I värsta fall behåller personen i fråga ett sidomissbruk. Efter ett tag blir han kanske av med medicinen när han blir inlagd för avgiftning.«
Irene Böhm tycker inte att det är bra att ta medicin överhuvudtaget när man är inne i ett aktivt missbruk. En missbrukare kan inte sköta medicineringen, de har inte koll på vad de stoppar i sig för andra droger som i kombination med medicinerna kan ge negativa effekter på kroppen.
Bo Söderpalm är medveten om att han inte har mycket till forskning att luta sig tillbaka mot och han håller med om att det hade varit bra om allt skett i en annan ordning. Forskning först, tillämpning sedan. Men han är tveksam till om någon någonsin kommer att göra de där studierna. Det kostar för mycket pengar och läkemedelsindustrin är inte intresserad av att bli förknippad med beroendeproblematik.
Hans huvudforskningsområde, som handlar om att hitta en medicin mot alkoholism, är till exempel läkemedelsindustrin måttligt intresserade av. Bo Söderpalm tror att det beror på att det är en besvärlig patientgrupp som lever ett rörigt liv och som har många kroppsliga sjukdomar. »Det är som upplagt för biverkningar och dödsfall.« Har inte du varit rädd för att något ska drabba dina patienter?
»Nej, jag har inte varit så orolig eftersom effekterna av missbruket är så mycket värre. Jag har träffat patienterna var fjortonde dag och har kunnat kontrollera hur de mår. Ibland kan man till och med se på utsidan att de har blivit bättre, att händerna blivit rena eftersom de har slutat leta koppar, eller att armvecken är hela.«
Bo Söderpalm berättar att även om det inte finns mycket forskning så finns det en hel del beprövad erfarenhet från andra håll i landet som visar att ADHD-medicinerna fungerar på missbrukare. Han är inte den ende som provat behandlingsmetoden och han har inte varit först. De mest lyckade studierna där vuxna med ADHD har behandlats med Concerta och Ritalin har dock utförts i mycket kontrollerade miljöer där fasta rutiner och drogfrihet varit en förutsättning. Bland annat så har 30 intagna på Norrtäljeanstalten behandlats med ADHD-medicin under tre år. I radioprogrammet Studio ett från den 25 april i år, berättar de intagna om medicinernas effekter.
»Allt stannade upp och ett moln av lugn svepte över mig« säger en man som i reportaget kallas Ali.
Han beskriver att han blev förändrad över en natt. Från att ha dömts för olika våldsbrott 14 gånger så kunde inget längre få honom att slåss. Avdelningen där studien pågick beskriver han som en hippieavdelning utan den aggressivitet och attityd som fanns på anstaltens andra avdelningar. Nu lät det istället ungefär »Ursäkta Anders, kan jag få låna din bok?«
I utvärderingen av projektet presenteras även beräkningar på vad medicinering av ADHD kan spara samhället. Om alla 30 deltagarna i projektet håller sig från brott och droger i framtiden så sparas 60 miljoner om året. Det kan jämföras med projektkostnaden per år som ligger på tre miljoner kronor. Om bara tre av de 30 deltagarna, tio procent, lyckas så sparar man ändå cirka 80 miljoner kronor på 20 års sikt.
Men utvärderingen visar också på stora problem i övergången från kriminalvård till vardagen utanför anstalten. Många har inte fått tillgång till medicinerna efter att de har muckat och för en del har det inneburit återfall i grov kriminalitet.

Christer Karlsson, ordförande för KRIS – Kriminellas revansch i samhället, berättar att de inom sin organisation inte accepterar vare sig Concerta eller Ritalin. Han menar att medicinerna triggar människor att dra i gång med sitt missbruk igen eftersom de flesta har varit narkomaner tidigare. Preparatet räcker inte och man börjar laborera, blanda med annat. Christer Karlsson är även tveksam till hur preparaten påverkar människors beteende.
»Andra känner att här står det inte rätt till. De upplever att personen i fråga är påverkad av något. De beter sig lite pundigt helt enkelt.«
Själv diagnosticerades han med MBD som barn och behandlades med amfetamin. Det gjorde att han blev lugnare och klarade av att vara i skolan, men sedan blev han också narkoman och var det i 30 år. Han ser en tydlig koppling mellan medicineringen han fick som barn och missbruket som sedan följde.
Norrtäljeanstaltens positiva resultat tror han beror på att medicinen kan funka bra när man är på insidan. När man kommer ut blir det en helt annan sak.
»Det fungerar inte att bara dela ut piller. Visst, det är billigt och bra, men människor som får diagnos blir besvikna. De får ingen hjälp, de sitter bara där med ett piller.«
Ordföranden för KRIS i Göteborg, Martin Johansson, delar samma åsikt.
»Ber man att få träffa en psykolog efter att man har fått diagnos, så finns det inga resurser. Det är psykisk misshandel att ställa diagnos utan att ge någon hjälp.«
Martin Johansson är dock inte lika kategoriskt emot medicinering som sin ordförande i Stockholm. Han, anser att vissa människor behöver medicin, men är kritisk mot är att det inte finns några riktlinjer för nedtrappning. Själv tror han att han skulle ha fått diagnosen om det gjordes en utredning på honom i dag. Hansson har ADHD och medicineras mot det, men själv har han har hittat andra sätt att hantera problematiken. Han tycker det är tråkigt att ADHD bara förknippas med negativa egenskaper.
»Så fort någon har lite extra energi så skämtar man om att han eller hon har ADHD. Men det finns ju också positiva egenskaper med den här diagnosen. Man måste inte alltid medicinera och pacificera. Man kan försöka ta fram det som man var duktig på i barndomen. Inte bara ge ett piller och så blir allting bra. Men det är det enda sjukvården erbjuder.«

Till skillnad från en del andra menar Bo Söderpalm att det faktiskt räcker med medicin i många fall. Vissa patienter behöver dock mycket stöd, framförallt när det finns andra komplicerade diagnoser med i bilden. Men när de började behandla missbrukande ADHD-patienter så fanns det helt enkelt inte några sådana resurser. Några omfattande utredningar för att ställa diagnos har inte heller gjorts. Istället har en screening genomförts som har begränsats till tre formulär som patienten har fått fylla i. Har möjligheten funnits så har även anhöriga fått fylla i ett formulär om patientens ungdomstid. Bo Söderpalm har sedan bedömt symptomen genom att noggrant gå igenom patientens sjukdomshistoria när han träffat dem.
Irene Böhm på Järntorgsmottagningen är skeptisk till detta förfarande:
»Jag är för att man gör noggranna utredningar så att man ser vad man ska behandla för. Annars kan det ju bli som att ge smärtstillande mot magont. Har man levt ett rörigt, trassligt, långt missbrukarliv i 30-40 år så kan det dessutom vara svårt att veta vilka problem som är skapade av missbruket och vad som är ADHD.«
Problemet som hon ser det är att den här typen av behandling är ganska ny samtidigt som sjukvården inte riktigt har hängt med. Det har varken funnits budget eller personalresurser för att täcka de stora behov som finns.
»Många individer hoppas på hjälp, men får vare sig utredning eller medicinering.«
Bo Söderpalm har dock inte låtit sig hindras av bristande resurser. »Folk hinner dö innan de blir utredda« säger han.
»Detta är ett farligt tillstånd.«

Han ser de genomförda behandlingarna som ett pilotprojekt som utifrån förutsättningarna har fungerat väl. Det var ett bra sätt att skaffa erfarenhet. Att alla patienter lades på en läkare gjorde att han kunde skaffa sig en bredare bild av effekterna. Han menar ändå att det optimala är att påbörja medicinering under ordnade former, till exempel när en missbrukare blivit intagen för tvångsvård. Då kan man först avgifta, sedan inleda behandling:
»Det är det bästa, men det är inte alltid möjligt.«

Ingen uppföljning eller utvärdering har ännu gjorts men Bo Söderpalms gissning är att hälften av de 140 behandlade patienterna har fått en riktigt bra hjälp av medicinen. Ytterligare 30 procent har den fungerat tillfredsställande bra på. För 20 procent har den inte fungerat alls, förmodligen för att patienterna har haft andra diagnoser som depressioner, psykopati eller antisociala personlighetsstörningar.
En viktig lärdom enligt Bo Söderpalm är att dosen måste anpassas efter olika personer. Han tror att så mycket som 90 procent av vuxna med ADHD skulle kunna bli hjälpta av medicinen om doserna anpassades. Kritiken verkar Bo Söderpalm ta med ro. Han säger att det handlar om att han har en biologisk, farmakologisk bakgrund och är färgad av det synsättet, medan kritikerna främst kommer från det psykosociala hållet. Det handlar delvis om ideologi, menar han. Det har också handlat om pengar, att resurserna hittills tagits från ordinarie budget.
May Axelsson är chef på vårdcentralen Hemlösa i Göteborg som hälften av Bo Söderpalms 140 patienter kommer ifrån. Hon menar att resultaten av medicineringen talar för sig självt. Sedan de började behandlingarna har hon med egna ögon sett personer som aldrig läst en bok förr börja läsa, hon har sett män och kvinnor som tack vare medicineringen kan klara av ett eget boende, sköta ett jobb och fungera igen som föräldrar.
»Tänk dig ett barn som äntligen får växa upp med en drogfri förälder, det är så att man kan bli religiös på kuppen.«
Bo Söderpalm kommer från och med hösten jobba heltid på Sahlgrenskas beroendeklinik och lämnar därmed vårdcentralen Hemlösa. Hans patienter håller därför på att flyttas över till olika beroendemottagningar, vilket inte går varken lätt eller fort enligt May Axelsson. Förändringen innebär dock att behandlingen i fortsättningen kommer att ske under mer kontrollerade former, vilket hon tycker är bra. Även om det kanske leder till att vissa förlorar sina mediciner.
»Det kommer att bli räddningen för vissa, för andra kommer det innebära att de faller ur. Men man måste kontrollera droganvändningen.«
Hennes slutsats är ändå att hade inte Bo Söderpalm kommit och jobbat på vårdcentralen Hemlösa så hade aldrig den här gruppen fått möjlighet till en diagnos och tillgång till medicin för sin ADHD. Väntetiderna på en utredning ligger normalt på mellan tre månader och sex år. Genomsnittstiden är tre år. Bo Söderpalms hemlösa patienter fick en genväg in i systemet. Vilka resultat medicineringen kommer att ge på lång sikt är det dock ingen som vet.

TEXT:

BILD: skriv ut sidan