FAKTUM | 2010/12/29 Reportage

Bild: Mario Prhat

Får fräscha sprutor folk att bli vilja injicera heroin? Frågan kan verka löjlig. Som om tändstickor skulle göra folk till rökare, eller kondomer uppmuntra till prostitution. Men när hela världen satsar på sprutbytesprogram för narkomaner, vägrar Göteborgs kommun att ens diskutera frågan. Det skulle skicka fel signaler, anser man.

Daniel Johansson vet exakt vid vilket tillfälle han fick hepatit C. Han var sjuk av abstinens. Han visste att killen han delade spruta med var smittad. Men han struntade i det.
»Man vill bara bli frisk. Man är desperat. Det andra får ordna sig sen. Det är så det funkar« säger han. Och han borde nog veta.
I många år levde han som tung missbrukare. Han beskriver det som en klassisk knarkarkarriär – från lättare droger via lite tyngre, tills det bara fanns en gräns kvar att passera – han började injicera heroin och blev fast.
»Första gången jag injicerade var jag jävligt noga med att det var en ren spruta. Man kollade förpackningen och så vidare. Sen när man hållit på ett tag försökte man koka verktygen och desinficera dem så gott det gick, och den som hade hepatit fick alltid ta sprutan sist. Sen, när man väl blivit smittad, struntade man ju i det också.«
Idag är han trots allt glad att han lever. Efter flera överdoser och avgiftningar på Sahlgrenska fick han chansen att prova den medicinska lösningen – Subutex och metadon. Det fungerade. Han slipper suget efter heroin, lever ett ordnat liv och engagerar sig i Göteborgs Brukarförening som bland annat driver frågan om så kallade sprutbytesprogram för narkomaner. Sjukdomen får han leva med, precis som uppskattningsvis 80 procent av alla sprutnarkomaner i stan. Helt i onödan, menar han.
»Om man är injektionsmissbrukare använder man de sprutor som finns. Så är det bara. Men ingen väljer att missbruka. Därför borde samhället lindra de värsta skadeverkningarna så länge man inte lyckas sluta« säger han.
»Jag förstår inte varför man inte använder de medel som ändå finns. Vad är de rädda för?«

Frågan verkar befogad. Idag är fria sprutor till narkomaner inte längre en utopi för radikala drogliberaler. I Malmö och Lund har det funnits sprututbyte ända sedan 80-talet, och där är en stor politisk majoritet överens om att det är bra. Så gott som samtliga EU-länder har infört sprutbytesprogram. WHO, FN:s hiv-program UNAIDS, Internationella röda korset och Världsbanken rekommenderar det som en effektiv metod för att minska smittspridningen av hiv och hepatit. På Socialstyrelsen är man positiva, liksom på Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut, och sedan 2006 får samtliga landsting ansöka om att starta egna sprutbytesprogram, förutsatt att den aktuella kommunen ger sitt medgivande. Västra Götalandsregionen står i startgroparna och i våras skrev de ett brev till kommunstyrelsen för att diskutera frågan.
Men kommunen säger nej.
Det saknas vetenskapliga bevis för att sprutbyte verkligen fungerar, skriver kommunstyrelsen i sitt svar till Smittskyddsenheten. Dessutom menar de att det skulle ge fel signaler och uppfattas som att samhället ger stöd till missbruk. ›Kommunstyrelsen ser därför ingen anledning att inleda en dialog med Västra Götalandsregionen om ett sprututbytesprogram‹, står det.
Uppenbarligen vill man inte ens prata om saken.

»Jag är besviken« säger Ann Söderström, smittskyddsläkare på Smittskyddsenheten i Göteborg.
»Vi har ju samma mål som de, att folk ska sluta missbruka narkotika. Men alla kommer ju inte ur sitt missbruk på en gång. Och medan man gör allt för att de ska sluta missbruka tycker jag också att man ska göra allt för att de ska slippa få hiv eller hepatit.«
Hennes eget uppdrag är tydligt formulerat – att göra allt för att hindra smittspridning – och varje smittskyddsläkares mardröm är förstås en epidemi. Så sent som 2007 drabbades Stockholm av ett hiv-utbrott bland stadens missbrukare, 48 personer smittades under ett år, och det skulle lika gärna kunna hända här, menar hon.
»Ju fler av missbrukarna som använder rena sprutor, desto mindre blir risken. Det behöver man inte göra någon vetenskaplig studie för att räkna ut. I sjukvården skulle vi ju aldrig drömma om att använda begagnade sprutor. Rena sprutor sprider inte smitta. Men tillräckligt många måste använda dem för att det ska ha någon synlig effekt.«
Vad gäller det vetenskapliga stödet för sprutbytesprogram medger hon att det råder brist på entydiga bevis för vilka smittskyddseffekter det faktiskt har. Det är svårt att göra bra studier på sprutbyte menar hon, men den sammanlagda tolkningen av bland andra WHO och UNAIDS från de studier som finns är ändå att det har en positiv effekt, varför de flesta länder väljer att införa det.
»Jag tycker att man gör det väldigt enkelt för sig om man tror att rena sprutor får folk att börja injicera narkotika. Det finns inget belägg för att det skulle vara så. Men man har redan bestämt sig. Det är ju det man skriver, att man inte ser någon anledning att diskutera det. Men det finns kanske 3 000 missbrukare i den här staden som delar sprutor. Det är 3 000 anledningar till att ha ett sprutbyte.«

Det som framför allt gör henne frustrerad är just bristen på kommunikation. Egentligen är hon inte överraskad över kommunens hårdnackade motstånd, Göteborg har av tradition varit skeptiska till åtgärder som brukar gå under beteckningen ›harm reduction‹ och innefattar såväl underhållsbehandling med metadon och Subutex som sprutbytesprogram och i vissa länder lokaler där missbrukare kan injicera sina droger under säkra former.
Men medan sjukvården i Västra Götaland med åren omvärderat sin syn på sprutbyte, har kommunen stått orubblig. Och klyftan mellan Västra Götalandsregionen och Göteborgs Stad växer.
»Ibland kan man tycka att vuxna människor borde kunna sätta sig ner och prata om missbrukarnas bästa. De har allt att vinna av att vi samarbetar och lär oss av varandra. Vi har ju samma mål. Ingen vill att folk ska missbruka. Vi vill inte medverka till att fler injicerar narkotika, lika lite som jag tror att kommunen vill medverka till att fler blir smittade av hiv och hepatit. Men risken är större utan sprutbyte.«
Hon är noga med att poängtera att det bara skulle vara ett komplement till de insatser som kommunen och sjukvården redan gör. Dessutom skulle ett sprutbyte kombineras med en hälsomottagning för missbrukare där allt från motivationsarbete till metadonbehandling skulle ingå. Själva sprutorna skulle fungera som den morot som fick folk att faktiskt komma dit. För ett stort problem är enligt Ann Söderström att de har kontakt med alldeles för få av stadens injektionsmissbrukare.
»När det gäller provtagning är jag rädd att vi bara når en tredjedel av dem. Det här är inte en grupp som söker vård i tid och otid, och om vi inte ens testar hälften kan vi inte veta om vi har en spridning eller inte. Dessutom måste man testa sig kontinuerligt. Ett gammalt hiv-test är ganska värdelöst om det är en person som hela tiden delar sprutor och utsätter sig för smittrisk« säger hon.
»Beroendekliniken vill ha sprutbyte, smittskyddet vill ha det, vårdcentralen för hemlösa vill ha det. Vi är ju eniga. Men de vill inte ens ha en dialog. Vad är det för kunskap hos Göteborgs Stad som gör att man inte behöver lyssna på den medicinska professionen?«

Den person som framför allt borde kunna svara på den frågan är Kristina Jung, tjänsteman på Stadskansliet och under många år den som kommit att personifiera Göteborgs hållning i narkotikafrågor. Hon har alltid förespråkat försiktighet när det gäller medicinska insatser mot missbruk, och det är hon som skrivit det utlåtande mot sprutbyte som kommunstyrelsen valde att använde i sitt svar till Västra Götalandsregionen. Det var en av de sista sakerna hon gjorde innan hon gick i pension i somras.
»Jag tycker att man har en väldigt förenklad inställning hos sjukvården« säger hon. »Läkare vill så hemskt gärna hitta ett botemedel, en spruta i rumpan eller ett piller. Och i det här fallet rena sprutor. Finemang, då har man löst det! Medan det i själva verket är ett väldigt sammansatt problem som gör att människor använder droger. Man pratar om ›harm reduction‹, men jag tycker att det viktigaste är att erbjuda bra vägar ut ur missbruket. Som bra behandling och uppsökande arbete.«
Men ett sprutbytesprogram skulle ju inte ersätta detta, det skulle ju vara ett komplement?
»Jo men faktum är att hiv inte fått fäste bland missbrukare i Göteborg. Och när det gäller hepatit verkar sprutbyte inte ha någon större effekt, antagligen för att det är så smittsamt att de flesta hunnit få det redan innan de identifierar sig som sprutnarkomaner. Det är faktiskt så att Malmö och Lund, som haft sprutbyte i alla år, har ungefär lika stor andel hepatit C-smittade som Göteborg och Stockholm, som inte haft det. Och då måste man ställa sig frågan varför man ska ha sprutbyte. När man knappt har några smittade av hiv. Alltså den dagen vi har en verklig smittspridning på gång, vilket gud förbjude, så visst, då skulle man kunna diskutera detta också.«
Men den dagen är det ju för sent. Då har ju redan smittan spridits?
»Ja det är ju så de argumenterar på Smittskyddsenheten. Jag har suttit på möten där de pekat på mig och sagt: »hur många ska det vara som smittas för att Göteborgs kommun ska gå med på detta?« Det kan inte jag svara på, säger jag. Vi får ta frågan till våra politiker. Men det finns väl inget annat område inom sjukvården där man säger att man måste starta en verksamhet med argumentet ›om det händer‹?«

Men är det inte precis det smittskydd handlar om? När svininfluensan kom skulle man ju vaccinera hela svenska folket?
»Ja det är klart, där var det också en sån hysteri. Men när man inte har någon smittspridning värd namnet borde man inte lägga ut en massa pengar på en verksamhet, i den händelse det kanske skulle utbryta en epidemi. När det saknas vetenskapligt underlag för att säga att detta är den effektivaste metoden. Och dessutom får det narkotikapolitiska konsekvenser. Jag tycker att det handlar om vilken inställning man har till människor. Om man fortsätter att understödja att människor injicerar narkotika så ger man dem inte ordentliga chanser att bryta det.«
Är det så du ser på sprutbyte, som ett sätt att understödja missbruk?
»Ja, det kan man väl säga. Man talar ju om för dem att man inte hoppas att de ska sluta missbruka den närmaste tiden. Man säger: »här får du för ett tag till«. Däremot måste vi ha en dialog om hur vi ska förbättra hälsoläget och behandlingen för narkotikamissbrukarna, och vi har ett gott samarbete med narkomanvården inom sjukvården i andra frågor. För det är ju det som måste vara målet. Att de ska kunna lämna sitt missbruk och leva ett bättre liv. Inte att de ska gå och hämta sprutor och leva som narkomaner i resten av sitt liv.«
Men de flesta är ju överens om att det inte alls har några negativa effekter. Internationella organ som WHO och UNAIDS rekommenderar det, precis som Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet. Hur kan Göteborgs kommun vara så säkra på att de har fel?
»Jovisst, det kan ju verka som en ensam röst i öknen. Men WHO bygger sina rekommendationer på en studie som blivit emotsagd av andra studier. Det finns röster både för och emot. Men det första kriteriet som måste föreligga är ju att man har några smittade. Och vi har ju nästan inga hiv-fall bland missbrukare i Göteborg. Vi har det bästa smittoläget i hela landet, trots att vi aldrig delat ut några sprutor. Vi har jobbat på andra sätt och har haft en bra narkomanvård som vi inte skurit ner på ens när det varit dåliga tider. Det här är inget stort problem i Göteborg. Vi delar inte Smittskyddsenhetens oro.«

Men återigen, hur kan ni vara bättre på att avgöra det än Smittskyddsenheten?
»Vi har väldigt många kontaktytor med missbrukare och ser även väldigt många som lämnar sitt missbruk. De ser ju bara de som är smittade, och jag tror att det förblindar dem. När man har en så speciell utgångspunkt som dem blir man av naturliga skäl väldigt upptagen av den problematiken. Då tror man på något sätt att hela världen uppfylls av personer som missbrukar och har hiv. Medan de flesta missbrukare inte injicerar alls. En stor del är cannabismissbrukare eller använder partydroger eller dricker för mycket, eller röker heroin. Och hur bra är det för dem att det finns ett ställe där man kan hämta sprutor?«
Borde man inte kunna skilja på smittskydd och narkotikapolitik och lämna denna fråga till sjukvården?
»Nej det tycker jag inte. Naturligtvis är det en och samma sak. Det går inte att särskilja. Men jag är pessimist. Vi är ganska ensamma i Europa om att ha sett missbruksproblem som ett socialt problem, och sjukvården kommer antagligen att få mycket större inflytande över narkomanvården framöver. Det är ju ett antal gamla narkomanvårdare som tycker som jag och som har sett att vårt sätt att jobba har varit effektivt. Men vi är ju snart ute ur leken allihop. Jag tror att vi kommer att ha en sån här verksamhet i Göteborg inom några år.«

Kristina Jung har gått i pension, hennes tid på Stadskansliet är över, och frågan är om det också gäller kommunens restriktiva hållning i frågor om ›harm reduction‹. Snart väntas Stockholm införa sprutbyte efter många års diskussioner. I Malmö och Lund, där det funnits på prov sedan 80-talet, tycks motståndet från politiker och allmänhet så gott som obefintligt. I början av 2011 förväntas regeringens utredare föreslå enklare regler för att starta sprutbytesprogram, och den dag kommunerna inte längre kan lägga in sitt veto i frågan, kommer sjukvården i Västra Götaland att vara beredd.
»Jag slutade i grevens tid. Med fanan i topp« säger Kristina Jung, och man skulle kunna tolka det som om förespråkarna har goda chanser att vinna kampen om sprutbyte, bara man ser tiden an. För smittskyddsläkaren Ann Söderström är det ändå en klen tröst. Hon vill inte sitta och vänta.
»Och jag vill aldrig behöva säga »Vad var det jag sa?«. Ingen vet när vi får ett utbrott av hiv eller hepatit. Det skulle vara en tragedi för alla inblandade. Det finns liksom inga vinnare i det här. Det finns bara förlorare« säger hon.

Daniel Johansson från Brukarföreningen, som är en av dessa förlorare, håller med. Idag har han inga besvär av sin sjukdom men han vet att han förr eller senare kommer att tvingas genomgå en svår behandling. Och även om det saknas bevis för att  hepatit skulle minska med sprutbyte, så vet han också att han fick sin sjukdom från en smutsig spruta. Det borde räcka som argument, menar han.
»Du blir inte smittad av en ren spruta. När man säger att sprutbyte inte skulle ha någon effekt blir jag irriterad. Man blandar ihop smittskydd med narkotikapolitik. Det känns som att de tycker att man får skylla sig själv om man blir smittad. För att man missbrukat. Hade det gällt någon annan grupp hade det inte varit några problem. Man delar ju ut kondomer till ungdomar, även till minderåriga för den delen, och när det var tal om svininfluensan skulle hela svenska folket vaccineras fast man inte var säker på hur allvarligt det var« säger han.
»Som tur är slapp jag i alla fall få hiv. Men hepatit C är också en svår sjukdom. Och det är en ständig påminnelse om det gamla missbrukarlivet. Jag fick hepatit när jag var där, och fast jag lämnat det så ligger det och gror i mig hela tiden. Som en påminnelse.«

TEXT:

BILD: skriv ut sidan