FAKTUM | 2014/09/12 Guldspadevinnarna, Reportage

Faktum kan avslöja att vården i Västra Götaland beskriver döda och skadade patienter som “dålig publicitet”. Det handlar bland annat om nära en tiondel av alla negativa händelser som rapporterats av psykiatrin i Göteborg.  – Det är något man skäms för helt enkelt, säger Marie Wennergren, vårdenhetschef psykosvården Sahlgrenska.

Vi sitter inne i Sahlgrenskas lokaler med en dator framför oss. Den innehåller tusentals negativa avvikelser inom psykiatrin. En hemlös man glöms bort i över ett dygn, utan dokumenterad mat, vård eller vatten – hittas okontaktbar. En kvinna vittnar om att en skötare runkat när hon ligger fastbältad – ingen utredning görs. En man kläs av naken och tvångsvisiteras i analt – utan att det finns något lagstöd. Och Anders fru dör, i hans armar, inne på psyket. Det visar sig att de här fyra rapporterade händelserna har en sak gemensamt. Ansvariga chefer har klassificerat dem – och ytterligare över 600 avvikelser – som ”dålig publicitet”. Totalt handlar det om nära en tiondel av alla avvikelser inom Sahlgrenskas psykiatri som fått markeringen, de senaste tre åren. Så här har ansvariga på Sahlgrenska skrivit i avvikelsen om Anders fru: “Konsekvens för patient: Dödsfall”. Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet”. – Så min döda fru är dålig publicitet? Anders blir förbannad när han får se vad Sahlgrenska har skrivit i sina dokument. Hans psykiskt sjuka fru lämnades ensam med en kabel och en låsningsbar toalett. Att hon hängt sig märkte personalen först när Anders kom på besök och han fick hjälpa till att lyfta ut sin fru från det trånga utrymmet. När de försökte rädda henne – på golvet framför Anders – räckte inte syrgasen till. Konsekvens? ”Dålig publicitet”. – Det här känns inte alls bra, säger Anders medan han sitter med pappret i handen. Vad media får reda på borde vara deras minsta problem. Problemet är ju att människor dör på psyket på grund av bristande vård.

”NÅGOT SMUTSIGT”
Det var Birgitta Ling, vårdenhetschef, som i avvikelsesystemet kategoriserade Anders frus död som “dålig publicitet”. – Jag måste ha tänkt att det är en händelse som är dålig för vår marknadsföring. Dålig publicitet är något smutsigt för mig. Men jag förstår om det kan uppfattas som en felaktig rubrik, säger Birgitta Ling. Andra ansvariga inom Sahlgrenska har liknande svar på varför de klassificerar allvarliga händelser som “dålig publicitet”: – Det är något som är pinsamt, en händelse som ger oss dåligt rykte. Att vi inte har skött vårt jobb och att vi kommer i dålig dager inför allmänheten, säger Stefan Lund, chef för psykakuten i Göteborg som bland annat valt att klassa händelsen med den hemlöse mannen som glömdes bort i ett dygn – utan dokumenterad vård, vatten eller mat – som “dålig publicitet”. Patienten var okontaktbar när han hittades. En del ansvariga vägrar helt att svara på frågor, flera verksamhetschefer hänvisar till “pressavdelningen”. När vi ringer enhetschefen Mickela Larsson angående upprepade avvikelser hon själv markerat med “dålig publicitet” blir hon förbannad. – Ring till presstjänsten. Men de kan väl inte svara på varför du har fyllt i “dålig publicitet”? – Ring presstjänsten. Men vad menar du? Du är ju ansvarig. – Ring presstjänsten, jag tänker inte svara. Hur ska de kunna svara då? – Vet jag väl inte! PÅGÅTT LÄNGE Det finns enligt ansvariga ingen ”manual” för när en allvarlig händelse ska klassas som “dålig publicitet” – utan det är upp till varje chef – och ingen av de ansvariga inom Sahlgrenska och regionen som Faktum varit i kontakt med kan svara på varför ”dålig publicitet” ens finns i systemet för patientsäkerhet. Det visar sig dock att det hela tog sin början 2009/2010 när hela Västra Götalandsregionen bestämde sig för att införa ett gemensamt system för sina avvikelser. Enligt IT-ansvariga var det tidigare bara Södra Älvsborgs sjukhus som använt sig av begreppet ”dålig publicitet”.

Faktum har försökt att begära ut protokoll för hur beslutet tog, men har inte fått ut några handlingar. Svaret är att ”det var många möten” och att representanten för Sahlgrenska pensionerat sig. Faktum har försökt nå henne på hennes privata nummer utan resultat. Det närmaste svar vi får kommer i ett mejl från Barbro Westberg, tillförordnad områdeschef inom psykiatrin: “Dålig publicitet är relevant i sammanhanget då det i sin tur riskerar att leda till att patienterna tvivlar på deras möjlighet att få en patientsäker vård.” Verksamhetschefen och chefsöverläkaren Tobias Nordin är kritisk: – Jag tycker inte att förvalet “dålig publicitet” är relevant att ha med varken i avvikelsesystemet eller på något annat sätt. Det är viktigt att patienterna kan lita på att psykiatrin medger när vi gjort fel. 275 FALL I JÖNKÖPING Även i flera andra kommuner används samma datasystem för att rapportera in missförhållanden. Socialtjänsten i Jönköping har under de första åtta månader i år markerat 275 händelser med förvalet ”dålig publicitet”. Det handlar bland annat om hur en äldre kvinna får en rostig skruv i soppan på ett äldreboende. – Om det kommer ut och någon tidning uppmärksammar det, blir det ju dåligt för oss. Det skrivs bara om det dåliga, aldrig det bra, säger Britt Ewertsdotter Bergman, kostchefen i Jönköping kommun, som fyllt i “dålig publicitet”. När en äldre man ramlar i hemmet märker anhöriga att hans trygghetslarm inte fungerar. Mannen hade bara tillsyn på morgonen och hade kunnat bli liggande, 87 år gammal. Den anhöriga citeras i Jönköping kommuns rapport: ”Har man ett larm så måste man ju kunna lita på det”. Larmet har inte fungerat sedan han fick ett nytt, för en månad sedan. – Vi tänker inte 100 procent innan vi fyller i de där avvikelserna. Att vi har ”dålig publicitet” som något att välja bland när vi ska rapportera konsekvenser av händelser är egentligen underligt, säger ärendeansvarig Carin Wiberg. Hon håller med om att de avvikelser som de markerar med ”dålig publicitet” är sådant de skäms för. – Jag använder det när någon händelse kan skada vårt varumärke. Nu låter jag som jag jobbar i privat vård, men även Jönköpings kommun har ett varumärke att tänka på, säger Carin Wiberg, som är områdeschef inom äldreomsorgen.

FLER KAN VARA DRABBADE
Totalt är det över 100 000 anställda runt om i Sverige som använder samma datasystem för sina avvikelser. Men det är inte självklart att det finns ett förval under rubriken ”konsekvens för organisation/verksamhet” som heter ”dålig publicitet”. Det är upp till varje kommun och landsting. Skåne psykiatri har valt att inte klassa skadade och döda patienter som “dålig publicitet”. – Det låter mycket underligt, vad menar de med det? frågar sig chefen för psykiatrin i Malmö, Sven-Erik Andersson. Även personalen i Malmö reagerar mot hur det går till i Göteborg och Jönköping: – Det låter helt galet, tycker jag. Det verkar som ett sätt att “tona ner” det som blir fel. Det känns otroligt fel och skumt måste jag säga. Vi måste tåla att bli kritiskt granskade när vi jobbar med människor som är utsatta och mår dåligt, säger Kjetil Rygg, som är psykiatrisjuksköterska inom slutenvården.  

EXEMPEL PÅ NÅGRA AV DE HÄNDELSER SOM ANSVARIGA CHEFER KLASSAT SOM “DÅLIG PUBLICITET”:  

BRAND PÅ PSYKET Mars 2012, Göteborg: En patient på psykosavdelningen har låst in sig på toaletten och startat en brand. Personalen kan inte hitta paniknyckeln för att ta sig in. När de till slut, med grannavdelningens hjälp, får upp dörren går inte fönstren att öppna och personalen får problem i luftrören av röken. När Faktum vill begära ut den fil som anges som bilaga till ärendet säger ansvariga på Sahlgrenska att det inte finns några ytterligare dokument. De har också strukit över namnet på filen “som inte finns”, men som anges vara 1,01 mb stor. (Den här artikeln är 57 kb, det går 1000 kb på 1 mb) Vårdskada har: Kunnat inträffa Konsekvens för patient: Ökad vårdinsats Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

LIGGER I SITT KISS Juli 2013, Göteborg: En kvinnlig patient uppger att hon fått blåmärken på både armar och hals efter en skötares hårdhänta behandling. När hon börjar gråta kallas hon “lipsill”. Hon uppger att hon tvingas ligga i sitt eget kiss hela natten. Efter granskning av journaler flyttas patienten omedelbart till en annan avdelning. När Faktum vill få ut de tre dokument som anges som bilagor till ärendet hävdar ansvariga på Sahlgrenska att de inte kan hitta dokumenten. Vårdskada har: – (ej ifyllt) Konsekvens för patient: – (ej ifyllt) Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

FUNKTIONSHINDRAD TILL AKUTEN Juli 2014, Jönköping: En funktionshindrad kvinna får en attack och är frånvarande. Ingen sjuksköterska kontaktas. Nästa morgon åker personal ut till boendet och kvinnan behöver omedelbart föras till akuten. Det står att “teamets anseende blir skadat” och på Jönköping kommun vill man inte lämna ut namn på ansvarig för rapporten med hänvisning till sekretess (de lämnar dock ut ärendeansvarigas namn på åtta andra avvikelser, som inte är lika allvarliga). Konsekvens för brukare: Behov av sjukhusvård, oro, ökat vårdbehov Konsekvens för verksamheten: Dålig publicitet

RUNKADE VID BÄLTAD KVINNA Juni 2013, Göteborg: En kvinnlig patient berättar att en skötare runkat i rummet medan hon ligger bältad, en liknande händelse har hänt tidigare på samma avdelning. När Faktum begär ut avvikelserapporten har ansvariga på Sahlgrenska strukit över hela biten där det framkommer hur skötaren stönat i rummet. Hade Faktum inte redan sett originalhandlingen hade det aldrig kommit fram. Resterande handlingar säger ansvarig chef att han har “strimlat”. Vårdskada har: – (ej ifyllt) Konsekvens för patient: – (ej ifyllt) Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

FICK SE SIN FRU DÖ Augusti 2011, Göteborg: Som Faktum tidigare skrivit om fick Anders lyfta ner sin döende fru när hon hängt sig med en datakabel inne på en psykosavdelnings toalett. Under en timme försöker de rädda henne framför ögonen på mannen, men rutinen att kolla att det fanns syrgas hade inte följts. Vaktmästaren får springa fram och tillbaka och hämta tub efter tub. Vårdskada har: Inträffat Konsekvens för patient: Dödsfall Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

OLAGLIG ANAL VISITERING December 2013, Göteborg: En patient på rättspsyk kläs av naken och “kroppsbesiktigas i rektum”. Det finns inget stöd i lagen om rättspsykiatrisk vård eller lagen om psykiatrisk tvångsvård att ens röra patientens nakna kropp vid visitering. Vårdskada har: Ej aktuellt Konsekvens för patient: – (ej ifyllt) Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

HJÄRNSKADAD GICK FEM MIL Juni 2011: En desorienterad man med hjärnskada lämnas obevakad, trots att vårdintyget visar att han är mycket rymningsbenägen. Anhöriga informeras inte när mannen försvinner ut i natten. Vårdenhetschefen rapporterar att mannen: ”Går hela vägen hem till Alingsås, oklart hur.” (Det är cirka fem mil mellan Göteborg och Alingsås, reds anm) Vårdskada har: Inträffat Konsekvens för patient: Övrigt Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

PÅ VÄG ATT HOPPA FRÅN BRO Mars 2014, Göteborg: En ung kvinnlig patient, som är på frigång, ringer avdelningen och är mycket ledsen och upprörd. Hon står på Mölndals bro och tänker hoppa. Sjuksköterska rapporterar: Jag informerar henne om att jag måste lägga på och ringa SOS alarm när hon suicidhotar, samtalar en kort stund till med henne innan hon själv lägger på luren.” Patienten kommer in med polis och ambulans. Sjuksköterskan efterfrågar dagliga självmordsbedömningar. Vårdskada har: Kunnat inträffa Konsekvens för patient: Övergående skada/smärta (fysisk/psykisk) Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

”FINA STORA BRÖST” Maj 2011, Göteborg: En kvinnlig patient berättar för en sjuksköterska att en manlig timvikarie har sagt till henne att hon har ”fina stora bröst”. Patienten blir orolig och känner sig illa berörd. Hon får svårt att sova. Vårdenhetschefen skriver som förslag till förbättring: ”Bättre kontroll av kunskapsnivå hos tim vik personal.” Vårdskada har: – (ej ifyllt) Konsekvens för patient: – (ej ifyllt) Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

GLÖMDE EFTERLYSA Juni 2013, Göteborg: En man som är inskriven på rättspsyk försvinner. Avdelningen skickar ett fax till psykakuten som har hand om efterlysningar/handräckningar. Problemet är bara att psykakuten aldrig faxar vidare som de ska till polis och handräckningar. Först efter fyra dagar inser de att de glömt att efterlysa en patient som är dömd till rättspsykiatrisk vård. Vårdskada har: Ej aktuellt Konsekvens för patient: – (ej ifyllt) Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

HJÄRTLARM FUNKAR EJ November 2013, Göteborg: Hjärtlarm har gått på en avdelning. Men en underläkare rapporterar att hen inte får något larm på sin sökare. Det blinkar, men står inget. Underläkaren förstår inte varför sökaren inte fungerar. Vårdskada har: Kunnat inträffa Konsekvens för patient: Övrigt Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

GLÖMDE HEMLÖS Februari 2014, Göteborg: En bostadslös patient kommer in på psykakuten efter att ha hotat att ta livet av sig på stan. När underläkaren kommer in på sitt pass efter ett dygn inser hen att patienten inte fått någon vård och är okontaktbar. ”Ingen vet om patienten druckit eller ätit…Man borde kolla ju HUR PATIENTEN MÅR I RUMMET!!!!” Vårdskada har: Kunnat inträffa Konsekvens för patient: Ingen Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

DÖDSFALL EFTER STRUL Oktober 2012, Göteborg: En ung kille har försökt hänga sig på avdelningen. När personalen försöker återuppliva honom hittar de inte hjärtstartaren. Kontroll av akutvagnen har inte gjorts, så det finns ingen syrgasslang. Mannen avlider några dagar senare av sina skador. Allvarlighetsgrad: ”Katastrofal.” Vårdskada har: Kunnat inträffa Konsekvens för patient: Dödsfall Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

SKRIVER TILL MINISTERN Mars 2014, Göteborg: En pappa skriver till psykiatrin och har skickat en kopia på brevet till ansvarig minister, Göran Hägglund. Pappan beskriver hur hans självmordsbenägna dotter inte har fått någon hjälp och inte får kontakt med vården. Han undrar hur de ska komma igenom ”den betongmur som tycks omgärda psykvården”. Vårdskada har: – (ej ifyllt) Konsekvens för patient: – (ej ifyllt) Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

SKRIVER UT SJÄLVMORDSDOS Juli 2013, Göteborg: Ett personligt ombud för en man med psykiskt funktionshinder skriver ett brev till vården. Det står att den 23-åriga patienten inte fått någon vård på tio månader, utan endast 100 stesolid utskrivna (Enligt FASS: Ångestdämpande, muskelrelaxerande, kramplösande, lugnande och sederande, reds anm). Konsekvensen blev att den unga mannen tog en överdos. Vårdskada har: – (ej ifyllt) Konsekvens för patient: – (ej ifyllt) Konsekvens för organisationen: Dålig publicitet

Tipsa Faktum! Kontakta red@faktum.se Du kan vara anonym! Läs hela Faktums granskning #Psykbryt här!

TEXT: Josephine Freje. Research Julija Sidner

BILD: Kajsa Bergström/illustrationskriv ut sidan